Aanvraag formulier - Louisa Stichting

De gegevens met een sterretje (*) zijn verplicht.

Gegevens aanvrager

Dit zijn uw persoonlijke gegevens. U staat dan bij ons bekend als contactpersoon.

Naam (voornaam + achternaam)*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Land*

Email*

Telefoon*

Dit zijn de gegevens van het te steunen project.

Titel van het project*

Korte omschrijving van het project*

Maximaal 5000 karakters.

Afbeelding

Indien gewenst, kunt u hieronder een afbeelding uploaden.

Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, png, gif.

Naam organisatie*

Land*

Rekening tenaamstelling*

Bank code (BIC/SWIFT)*

Rekeningnummer (in EU: IBAN)*

Land van de bank*

Omdat het goede doel niet in Nederland gevestigd is, vragen om aanvullende gegevens.

Bank adres*

Bank postcode*

Bank plaats*

Voor welk bedrag wordt steun aangevraagd?

Benodigde bedrag*

Bijdrage van de loge*

De bijdrage van de loge dient te worden overgemaakt naar: NL70 INGB 0681.0729.11 t.n.v. Louisa Stichting, Haarlem.

De aanvraag moet worden ondersteund door een Nederlandse Loge van Vrijmetselaren.

Naam loge*

Plaats loge*

Land*