Aanvraag formulier - Louisa Stichting

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

De gegevens met een sterretje (*) zijn verplicht.

Gegevens aanvrager

Dit zijn uw persoonlijke gegevens. U staat dan bij ons bekend als contactpersoon.

Naam (voornaam + achternaam)*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Land*

Email*

Telefoon*

Gegevens project

Dit zijn de gegevens van het te steunen project.

Titel van het project*

Korte omschrijving van het project*

Maximaal 5000 karakters.

Bestanden uploaden

Indien gewenst, kunt u hieronder een of meer bestanden uploaden (maximaal 10 MB).

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, png, doc, docx, xls, xlsx, ppt, pttx, pdf, Max. bestandsgrootte: 10 MB.

Gegevens goede doel

Naam organisatie*

Land*

Rekening tenaamstelling*

Bank code (BIC/SWIFT)*

Rekeningnummer (in EU: IBAN)*

Land van de bank*

Omdat het goede doel niet in Nederland gevestigd is, vragen om aanvullende gegevens.

Bank adres*

Bank postcode*

Bank plaats*

Gegevens steun aanvraag

Voor welk bedrag wordt steun aangevraagd?
Voer bij het benodigde bedrag het totaalbedrag in, dus inclusief de bijdrage van de loge.

Benodigde bedrag*

Bijdrage van de loge*

Een financiële bijdrage van de loge is vereist bij het indienen van een aanvraag. De bijdrage van de loge dient na toekenning van een aanvullende bijdrage van de Louisa Stichting (NL70 INGB 0681.0729.11 t.n.v. Louisa Stichting, Haarlem) overgemaakt te worden naar de rekening van de Louisa Stichting. Hierna wordt het totaal bedrag overgemaakt naar de bankrekening van het project.

Gegevens bijdragende loge

De aanvraag moet worden ondersteund door een Nederlandse Loge van Vrijmetselaren.

Naam loge*

Plaats loge*

Land*